Naam en adres : |
| Naam |
| Voornaam |
|
| Straat en nummer |
| | |
| Postcode | | Plaats |
|
| Land |
| Tel. GSM | |
| Tel. Thuis |
| Tel. Werk |
|
| Fax. |
| Email |
|
Paspoort informatie (Nodig voor aanvraag Visum en Trekking Permit) : |
| Geboortedatum | | Geboorteplaats | |
| Paspoortnummer | | Vervaldatum | |
| Datum uitgifte | | | |
| Beroep | | | |
Details reis : |
| Naam reis | | Code | |
| Vertrekdatum | | Datum retour | |
| Eenpersoonstent:
ja
nee | Vegetarisch:
ja
nee |
| Met Pacifictravel in contact gekomen via:
kennis/familie
advertentie internet |
| Contactpersoon
(voor onvoorziene omstandigheden tijdens de reis) |
| Naam |
| Telefoon |
|
| Straat en nummer |
| Plaats | |
| |
Voorschot : |
| Te betalen voorschot | | Bankrekening |
|
| Datum betaling voorschot | | Datum inschrijving | |
Betaling
voor voorschot binnen 14 dagen na schriftelijke bevestiging van uw reis
op rek. 45.46.09.353. van de ABNAMRO bank
Voor betalingen vanuit het buitenland: Het IBAN nr. is
NL13ABNA0454609353, het BIC nr. is ABNANL2A |
Verzekeringen : |
| Reisverzekering |
Aanvinken indien u een reis- en/of annuleringsverzekering via ons bij
de Europeesche
Verzekeringen wilt afsluiten. U
krijgt dan met het def. inschrijfformulier ook een inschrijf-
formulier voor de verzekering(en) door
ons toegezonden. |
| Annulatieverzekering |
| Voor
overzicht verzekeringen zie onder Verzekeringen |
Opmerkingen : |
